Strava a dieta

K nefrologickým onemocněním a dialýze nepatří pojem dieta tak, jak ho známe z různých časopisů, televizních pořadů a knih o hubnutí. Nemusíte se děsit úporného hladovění, téměř úplného vyřazení tuků ze stravy a ve většině případů ani obcházet cukrárnu obloukem (nejste-li samozřejmě diabetik). U ledvinných diet jde o to upravit příjem živin tak, aby nebylo tělo zatěžováno přemírou odpadních látek, které nedokáže vyloučit, a aby nebyla rozvrácena křehká vnitřní rovnováha organismu.

Důvodem k takovým opatřením je snížená funkce ledvin a s ní související zpomalení vylučování dusíkatých látek z těla (vznikají při metabolismu bílkovin). Déle se v těle hromadí také voda, dochází k otokům a zhoršuje se hospodaření s minerály.

Krom výše zmíněného se při selhání ledvin setkáváme s hromaděním draslíku (svalová slabost, srdeční arytmie nebo i zástava), dysbalancí v hospodaření fosforu a vápníku (odvápnění kostí a vápenatění některých měkkých struktur), poruchou endokrinních funkcí ledvin (erytropoetin ovlivňuje tvorbu červených krvinek, renin hospodaření s vodou a solemi).

Dekompenzované selhání ledvin se projevuje rozvinutím tzv. uremického syndromu, pro který je charakteristická únava, šedavé zbarvení kůže, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, krvácivost, chudokrevnost, svědění, prohloubené rychlejší dýchání atd.

Právě proto jsou nutná dietní opatření, která upravují přísun těchto látek do těla a optimalizují jeho schopnost s těmito látkami hospodařit. Setkáváme se tedy s jinou úpravou diety pro pacienty s ledvinnou nedostatečností a pacienty transplantované, kde jsou ledviny v určité míře funkční, a pro pacienty s ledvinným selháním, kteří jsou léčeni dialýzou (záleží také na zvolené metodě a frekvenci dialýzy).

Nehledě na konkrétní opatření, které určí váš nefrolog nebo praktický lékař, je dobré znát některá obecná pravidla, která pacientovi usnadňují orientaci v jednotlivých živinách:

Živiny s vysokým obsahem draslíku by měly u nefrologických diet být obecně omezovány. Draslík je životně důležitý prvek, který má v lidském organismu nezastupitelnou úlohu. V normální stravě přijímáme asi 1170–3100 mg draslíku za den. Zdravé ledviny si s tímto i vyšším množstvím hravě poradí a přebytečné množství vyloučí do moči – aby se přebytečný draslík v organismu nehromadil.

Pokud jsou ledviny ve stádiu nedostatečnosti či postupného selhávání, pomáháme jim ve vylučování draslíku vysokými dávkami Furosemidu. V určitém stadiu selhávání ledvin si však ledviny už nedokážou s množstvím draslíku poradit a ten se v organismu hromadí, čímž stoupá jeho hladina v krvi. Nejvíce se tak děje u pacientů s ledvinným selháním, kteří jsou v dialyzačním programu.

Draslík se u nich hromadí v intervalech mezi dialýzami, což je např. u hemodialýzy i po dobu několika dní. Vyšší hodnoty draslíku se u pacienta projevují celkem nenápadně – pocity mravenčení kolem úst, jazyka, prstů, pocit tíhy nohou, při vysokých hladinách se může objevit celková slabost, pasivita, pokles tlaku. Avšak největší nebezpečí spočívá v náhlé zástavě srdeční činnosti, které výše vyjmenované potíže nemusí předcházet.

Chceme-li předcházet vyšší hodnotě draslíku, musíme začít u jídelníčku a omezit jeho zdroje v potravě. Denní příjem draslíku u nemocných by měl být totiž asi 600–1200 mg/den (poloviční). Pro zjednodušení lze potraviny bohaté na draslík rozdělit do tří skupin:

• L – luštěniny (fazole, hrách, čočka)
• O – ořechy, mandle, arašídy
• S – sušené plody (švestky, meruňky, houby atd.)

Pozor je třeba dát i na ovocné šťávy, banány, rebarboru, černý rybíz, meloun, květák nebo brambory. Hladinu draslíku lze ovšem v některých potravinách snížit – buď naložením do vody (nejlépe přes noc, před další přípravou vodu slít), nebo povařením ve vodě (přičemž vodu, ve které se potravina vařila, opět vyléváme).

Tento postup funguje u zeleniny, ovoce i masa a s jeho pomocí lze snížit hladinu draslíku v pokrmu až o tři čtvrtiny původní hodnoty. Pozor, hladina draslíku nesouvisí s teplem vyvinutým na úpravu pokrmu – smažením, pečením ani úpravou v páře nedocílíme snížení obsahu draslíku, protože se nemá kam z potraviny uvolnit.

Obsah kalia (=draslíku) v některých potravinách [mg/100g]
sojová mouka 2025 sušené houby 2000
sušené meruňky 1880 sušené mléko 1280
hrách 985 sušené švestky 864
ořechy vlašské 687 čočka 673
mandle 656 hrozinky 630
šunka v aspiku 646 zeleninové lečo 583
brambory syrové 568 mák 536
kakao 534 růžičková kapusta 530
špenát 490 sardinky 433
zelen. směs mražená 408 květák 408
kuře 407 vepřové maso 400
vařené filé 360 klobása 357
banán 348 hovězí 334
brambory vařené 325 meruňky syrové 320
chléb tmavý 310 ovesné vločky 308
játrová paštika 299 třešně 275
rajčata 270 čokoláda 257
hrozny 250 mrkev 224
zelený hrášek 201 pomeranč 197
švestky 195 biokys 180
pomerančový džus 179 mléko 161
citrony 163 jahody 161
vánočka 159 nudle 141
vejce 138 hrušky 127
jablka 120 tvaroh 95
brynza 86 ananasový kompot 85
termix čokoládový 70 rýže vařená 38
smažený kapr 15 máslo 15
káva zrnková 0 . .

Fosfor se nachází v ořeších, kakau, celozrnných obilninách, otrubách, luštěninách, sóje, mléku a mléčných výrobcích. Obvykle se vysoký obsah fosforu objevuje v potravinách obsahujících zároveň také draslík – mělo by tedy stačit vyvarovat se těchto potravin.

Pokud chceme zabránit vstřebáváni fosforu z přijaté stravy, lze použít tzv. vazače fosforu (např. Calcium carbonicum) a požívat je během jídla. Fosfor totiž ovlivňuje metabolismus kostí – nadbytečné množství této látky vede k tzv. hyperfosfatemii, která vyvolává nadprodukci parathormonu s následným ovlivněním metabolismu kalcia a jeho uvolňováním z kostí. Tím zvýšená hladina fosforu přispívá k rozvoji komplikace zvané kostní nemoc.

Sodík je mimo jiné obsažen v kuchyňské soli, která je též největším zdrojem této látky. U nefrologických onemocnění je jeho vysoký příjem nevhodný zejména proto, že na sebe váže vodu. Tělo tak zadržuje více tekutin a zvyšuje se pravděpodobnost vzniku otoků, vysokého krevního tlaku atd.

Ke zvýšené hladině sodíku tedy přispívají zejména slané potraviny (uzeniny a konzervy, slané pochutiny typu chipsy, tyčinky, popcorn, olivy, tvrdé, uzené a zrající sýry atd.). Bohatá na sůl bývají také jídla v bistrech a rychlých občerstveních, nezřídka ale i v dobrých restauracích.

Solím se nevyhnete ani v minerálních vodách. Proto je nejlepší pít obyčejnou vodu stolní nebo pitnou vodu z vodovodu, ať už ochucenou šťávou, ve formě ovocného čaje nebo například chlazenou s pár lístky čerstvé máty.

Pokud vám minerální vody chutnají a vyhovuje vám široká nabídka jejich ochucených verzí, volte takové, které mají nízký obsah sodíku. Dnes je většina takových minerálek viditelně označena přímo na etiketě (nápisy fit, active atd.). I přesto je ale třeba složení minerálů zkontrolovat, doporučuje se také značku minerální vody střídat.

Obsah bílkovin by měl být přiměřený ledvinné funkci, neboť bílkoviny jsou zdrojem dusíkatých látek. Tyto látky je pro tělo se selhávajícími ledvinami obtížné vyloučit (stejný problém se týká i purinů, které jsou metabolizovány na kyselinu močovou, viz níže). Podle stavu glomerulární filtrace se tedy upravuje množství přijatých proteinů. Jinak tomu je při ledvinném selhávání u konzervativně léčených pacientů, jinak u pacientů na dialýze.

Pro tělo je ovšem nutné zachovat dostačující přísun bílkovin, protože bílkoviny jsou zdrojem stavebních látek nezbytných pro tělo, zejména svaly a imunitní systém. Proto je stanoveno množství bílkovin, které by měl pacient v různých stadiích ledvinné nedostatečnosti přijmout (viz níže).

Zdrojem bílkovin pro tělo jsou především maso, ryby, vejce, mléko a mléčné výrobky (kvalitnější a lidskému organismu bližší živočišné bílkoviny), brambory, obiloviny a luštěniny (rostlinné bílkoviny).

Puriny jsou látkou obsaženou v každé buňce. Jsou základními stavebními složkami (nukleotidy) nukleových kyselin, které v buňce nesou dědičnou informaci, mají ale také nezastupitelnou úlohu při metabolických pochodech, u kterých dochází k uvolňování energie (štěpení makroergní vazby). Jsou tak vlastně obsaženy ve všech potravinách a tělo samo je schopné si tyto látky syntetizovat i de novo (samo vyrábět).

Při odbourávání purinů ovšem vzniká kyselina močová, kterou selhávající ledviny problematicky odstraňují z těla. Nefrologicky nemocným pacientům se proto doporučuje vyhýbat se potravinám s vysokým obsahem purinů: vnitřnosti, uzeniny, zvěřina, sardinky, slanečci, z rostlinné stravy potom hrách, fazole, čočka, houby, fíky, z pochutin čokoláda, kakao, alkohol, černý čaj.

Pozor, u všech výše zmíněných složek platí, že byť je vhodné jejich příjem kontrolovat či omezit, nelze je zcela vynechat, neboť jsou pro tělo nepostradatelnými složkami potravy.

Dieta při ledvinné nedostatečnosti a transplantaci

Základem těchto diet je dostatečný (nikoli nadměrný) příjem tekutin, snížení přijatého množství fosforu, draslíku, sodíku a purinů, zajištění dostatečného množství vápníku a příjem adekvátního množství bílkovin tak, aby tělo mělo dostatek stavebních látek a přitom nebylo zamořeno vznikajícími dusíkatými metabolity.

Užívají se dva typy stanovení správných hodnot přijímaných bílkovin, sodíku, draslíku, vápníku a množství přijaté energie. Hodnoty přijímaných živin se v obou členěních odvíjí od stavu renální funkce určovaného na základě hladiny kreatininu v séru.

I. dělení • kreatinin pod 300 µmol/l:
1 g bílkoviny/na kg hmotnosti těla/den
150 kJ/kg/den
1,2 g fosfátu/den MAXIMÁLNĚ
1 g vápníku/den
5–6 g NaCl/den (hypertenze a otoky jen 3 g)
tekutiny do 2 l

• kreatinin 350–700 µmol/l:
0.6 g bílkoviny/na kg hmotnosti těla/den
150 kJ/kg/den
0,8 g fosfátu/den MAXIMÁLNĚ
1 g vápníku/den
5–6 g NaCl/den (hypertenze a otoky jen 3 g)
tekutiny 2–2,5 l/den

• kreatinin nad 700 µmol/l:
0.4 g bílkoviny/na kg hmotnosti těla/den
150 kJ/kg/den
0.6 g fosfátu/den MAXIMÁLNĚ
1–1,5 g vápníku/den
5–6 g NaCl/den (hypertenze a otoky jen 3 g)
tekutiny 1.5–2 l

II. dělení (novější) • kreatinin 150–250 µmol/l:
0,8 g bílkoviny/na kg hmotnosti těla/den (50 % kvalitních)
140–150 kJ/kg/den
1–1,2 g fosfátu/den MAXIMÁLNĚ
vápník/den dle nutnosti stanoví lékař
NaCl/den volný (hypertenze a otoky omezit)
tekutiny dle diurézy

• kreatinin 250–400 µmol/l:
0.5 g bílkoviny/na kg hmotnosti těla/den (70 % kvalitních)
150 kJ/kg/den
0,8 g fosfátu/den MAXIMÁLNĚ
0,5–1 g vápníku/den
80–100 mmol NaCl/den (hypertenze a otoky jen 3 g)
draslík 55–65 mmol/den
tekutiny dle vodní a elektrolytové bilance

• kreatinin nad 400–800 µmol/l:
0.3 g bílkoviny/na kg hmotnosti těla/den (70 % kvalitních)
150–160 kJ/kg/den
0.6 g fosfátu/den MAXIMÁLNĚ
1–1,5 g vápníku/den
80–100 mmol NaCl/den (hypertenze a otoky jen 3 g)
draslík 40–50 mmol/den
tekutiny dle vodní a elektrolytové bilance
doplňovat esenciální aminokyseliny

Podmínkou všech typů diet je vždy kontrola nadváhy, omezení kouření a alkoholu a vyvarování se pokrmů s vysokým obsahem cholesterolu či tuků.

Dieta při léčbě dialýzou (hemodialýzou)

Základem diety pro dialyzované pacienty je navýšení příjmu plnohodnotných bílkovin (živočišného původu) na 1,2 g/kg/den a energie 150 kJ/kg/den, doplněné snížením přijatého množství fosforu, draslíku a sodíku a purinů. Příjem tekutin se řídí aktuální diurézou (množství vyloučené moči za 24 h), která bývá u dialyzovaných pacientů mnohdy velmi malá. Pravidlem, které se pro stanovení možného příjmu tekutin používá, je diuréza (ml moči za 24 h) + 500 ml. Do tohoto množství spadají například i polévky.

Pozor, některé složky výživy se velmi těžko hlídají. Například v pokrmech bohatých na bílkoviny bývá často vysoký obsah fosforu a purinů, mnohdy i draslíku. Vhodné je si k výběru potravin vzít výživové tabulky (viz níže) uvádějící hodnoty jednotlivých složek v potravině.

U peritoneálně transplantovaných platí poněkud volnější dietní omezení. Týká se zejména příjmu tekutin, solí a množství přijatých minerálních látek. O to důležitější je hlídat si denní příjem energie a nadváhu. Obezita peritoneální dialýzu značně komplikuje. V obou případech je ale nezbytné konzultovat dietu s ošetřujícím nefrologem nebo nutričním terapeutem v dialyzačním středisku a samozřejmě ji upravovat dle aktuálních laboratorních výsledků.

TABULKA pochází z knihy Praktická nefrologie V. Teplana, Grada Publishing 1998 a včetně úprav byla převzata z www.nefrologie.eu :

Výživová tabulka

Maso, masné výrobky
Potravina Bílkovina [g/100g] Tuk [g/100g] Cukr [g/100g] Energie kJ/100g Bílk./energie [mg/kJ] Sodík Na [mg/100g] Draslík K [mg/100g] Vápník Ca [mg/100g] Fosfor P [mg/100g] Fosfor/bílk. [mg/g]
hovězí maso 20,8 7,8 668 31,1 69 334 8 152 7,3
vepřové maso libové 17,3 18,2 992 17,4 45 400 24 175 10,1
vepřový bůček 9,1 56 2281 4 45 400 6 84 9,2
kuře 22,5 3,2 521 43,2 46 407 12 200 8,9
husa 16 33 1533 10,4 145 406 10 170 10,6
kapr 16 4,2 445 36 46 306 10 215 13,4
rybí filé 16,5 0,4 311 53,1 100 360 25 194 11,8
játra 19,7 4,8 1,7 554 35,6 86 325 12 354 18
ledvinky 16,3 4,6 0,8 475 34,3 254 231 10 234 14,3
sardinky v oleji 21,1 27 1407 15 785 433 354 434 20,6
paštika 14,9 31,5 1,9 1483 10 599 299 14 222 14,9
párky 14 27,7 1,2 1319 10,6 827 130 42 142 10,1
šunka 26,6 27,9 1512 17,6 1540 223 10 197 7,4
šunkový salám 16,3 13,6 0,1 806 20,2 1540 223 12 149 9,1
salám Vysočina 21,8 34,1 0,1 1680 13 818 260 16 191 8,8
salám uherský 25 44 2108 11,9 818 260 31 240 9,6
Mléčné výrobky, vejce  
Potravina Bílkovina [g/100g] Tuk [g/100g] Cukr [g/100g] Energie kJ/100g Bílk./energie [mg/kJ] Sodík Na [mg/100g] Draslík K [mg/100g] Vápník Ca [mg/100g] Fosfor P [mg/100g] Fosfor/bílk. [mg/g]
mléko 2% 3,2 2 4,4 202 15,8 51 161 112 101 31,6
smetana 12% 3,2 12 4,2 567 5,6 41 122 106 78 24,3
šlehačka 33% 2,4 33 2,7 1306 1,8 26 77 80 61 25,4
jogurt bílý 5,7 4,5 9,7 424 13,4 62 190 180 135 23,7
kefír 3,3 3,6 1,7 218 15,1 50 160 120 93 28,1
zmrzlina 1,8 1,1 28,7 538 3,3 57 50 27,8
tvaroh měkký netučný 19,4 0,3 4,8 437 44,4 36 95 101 263 13,6
tvaroh měkký tučný 13,7 12 2,8 735 18,6 29 106 366 253 18,5
tvaroh na strouhání 28,6 0,9 6,2 643 44,5 48 126 152 394 13,8
sýr žervé 12,4 15 1,8 806 15,4 44 109 322 222 17,9
sýr tavený 19,6 11,4 0,8 785 25 918 86 420 380 19,4
sýr tavený smetanový 15,9 18 1,2 970 16,4 918 86 585 380 23,9
niva 19,8 26,5 0,8 1344 14,7 1408 114 634 375 18,9
eidam 30% 30,1 15 1,8 1121 26,9 983 159 690 440 14,6
ementál 26,8 27 2,2 360 74,4 983 159 887 539 20,1
vejce (2ks) 13 11 655 19,8 135 138 60 220 16,9
bílek (1 ks = 30g) 11 202 54,5 192 148 20 30 2,7
žloutek (1 ks = 20g) 16 31,4 1537 10,4 50 123 140 600 37,5
Zelenina  
Potravina Bílkovina [g/100g] Tuk [g/100g] Cukr [g/100g] Energie kJ/100g Bílk./energie [mg/kJ] Sodík Na [mg/100g] Draslík K [mg/100g] Vápník Ca [mg/100g] Fosfor P [mg/100g] Fosfor/bílk. [mg/g]
brambory syrové 2 0,2 20,1 370 6 568 11 60
brambory vařené 2 0,2 20,1 370 3 325
celer 1,4 0,3 8,8 176 28 400 50 50
petržel 3,3 0,4 18,3 361 33 880 89 82
cibule 1,3 0,1 9,4 176 10 137 32 44
pórek 1,8 0,2 9,4 185 9 314 80 30
zelené fazolky 2,4 0,2 7,8 164 3 87 65 44
kedlubny 2,1 0,2 6,2 139 7 260 46 50
květák syrový 2,4 0,2 4,9 118 10 408 22 65
květák vařený 2,4 0,2 4,9 118 50 87
mrkev 1,1 0,2 9,1 172 23 287 39 37
okurky 0,8 0,1 3 63 13 141 10 21
papriky 1,2 0,2 5,3 109 2 212 6 25
rajčata 1 0,3 4,8 105 3 288 13 28
červená řepa 1,6 0,1 9,6 185 84 303 27 43
hlávkový salát 1,3 0,2 2,8 71 3 208 22 25
špenát 2,2 0,3 3,9 101 123 490 81 55
kapusta 3,3 0,6 7,8 193 10 515 115 58
zelí hlávkové 1,8 0,4 4,2 105 22 263 56 22
meloun 0,7 0,2 6 105 20 224 20 16
houby syrové 2,6 0,4 3,8 109 23,8 9 467 7 70 26,9
houby sušené 36,7 2,7 41,4 1239 29,6 14 2000 70 500 13,6
Ovoce  
Potravina Bílkovina [g/100g] Tuk [g/100g] Cukr [g/100g] Energie kJ/100g Bílk./energie [mg/kJ] Sodík Na [mg/100g] Draslík K [mg/100g] Vápník Ca [mg/100g] Fosfor P [mg/100g] Fosfor/bílk. [mg/g]
ananas čerstvý 0,5 0,2 12,2 197 2 247 16 11
ananas kompot 0,5 0,2 22,1 357 1 57
banán 1,2 0,2 23 380 1 348 8 28
broskve 0,8 0,2 11,8 197 3 259 8 20
citrón 0,3 10,5 164 6 163 35 15
grapefruit 0,6 0,2 9,8 164 1 234 22 20
pomeranč 0,9 0,2 11,3 189 3 197 33 25
jablka 0,3 0,4 14,7 239 2 120 7 11
hrušky 0,5 0,4 15,5 256 2 127 13 15
jahody 0,8 0,5 8,3 155 2 161 28 30
maliny 1,3 1,3 14,2 277 3 224 40 30
meruňky čerstvé 0,9 0,2 12,9 214 1 320 16 25
meruňky sušené 4,6 1 65,8 1092 56 1880 82 127
rybíz červený 1,3 0,4 13,8 239 2 275 36 35
švestky čerstvé 0,7 0,2 16,4 265 2 195 17 22
švestky sušené 2,9 0,8 71 1138 12 864 71 92
třešně 1,1 0,4 14,6 248 3 275 18 20
hrozny 0,8 0,4 16,8 277 2 250 21 20
Přílohy, luštěniny  
Potravina Bílkovina [g/100g] Tuk [g/100g] Cukr [g/100g] Energie kJ/100g Bílk./energie [mg/kJ] Sodík Na [mg/100g] Draslík K [mg/100g] Vápník Ca [mg/100g] Fosfor P [mg/100g] Fosfor/bílk. [mg/g]
chléb kmínový 5,6 0,9 51,4 1004 5,5 614 110 20 156 27,8
houska 9,9 3,5 60,4 1331 7,4 614 110 21 108 10,9
knäckebrot 10,7 2,3 70 1453 7,4 465 435 64 218 20,3
dětské piškoty 9,2 5,4 73,7 1583 5,8 60 145 36 220 23,9
vánočka 7,3 8,6 60,9 1466 5 377 159 19 111 15,2
těstoviny 11,7 2,2 74,1 1537 7,6 7 155 25 153 13,1
rýže 6,7 0,7 78,9 1487 4,5 6 113 24 135 20,1
mouka hladká 10,4 1,3 74,3 1487 7 2 118 25 121 11,6
ovesné vločky 13 7,5 67,8 1634 8,7 33 368 56 397 30,5
hrách 23,8 1,4 60,2 1394 17,1 38 985 57 388 16,3
čočka 25 1 59,5 1382 18,1 36 673 59 423 16,9
Tuky  
Potravina Bílkovina [g/100g] Tuk [g/100g] Cukr [g/100g] Energie kJ/100g Bílk./energie [mg/kJ] Sodík Na [mg/100g] Draslík K [mg/100g] Vápník Ca [mg/100g] Fosfor P [mg/100g] Fosfor/bílk. [mg/g]
máslo 0,5 81,1 0,3 3011 15 15 14
olej 98,2 3650 1
sádlo 0,3 99,3 3759 2 1 1 5
slanina 2 85,3 3259 830 281 3 5
Pochutiny, další  
Potravina Bílkovina [g/100g] Tuk [g/100g] Cukr [g/100g] Energie kJ/100g Bílk./energie [mg/kJ] Sodík Na [mg/100g] Draslík K [mg/100g] Vápník Ca [mg/100g] Fosfor P [mg/100g] Fosfor/bílk. [mg/g]
mák 19,5 40,8 24,3 2104 9,3 4 534 1400 610 31,2
mandle 18,6 54,1 19,6 2482 7,5 6 856 254 475 25,5
ořechy vlašské 15 64,4 15,6 2726 5,5 3 687 83 380 25,3
ořechy lískové 14,4 65,9 11 2692 5,3 3 687 186 693 48,1
cukr 99,5 1609 2
čokoláda hořká 4,9 31,9 60,5 2230 2,2 143 257 26 140 28,6
kakao- prášek 18 22 46,6 1806 10 650 534 136 665 36,9
pivo 12o 0,3 3,6 2 139 7,2 10 48 9 15 50
destiláty 1415

Chutné a zdravé recepty složené podle zásad nefrologické diety naleznete ZDE.