Jste zde: Ledviny.cz Zdravé a nemocné ledvinyRady a tipy pro pacienty Pro který typ náhrady ledvin se rozhodnout?

Pro který typ náhrady ledvin se rozhodnout?

Dnes má pacient obvykle možnost zvolit si, který typ náhrady funkce ledvin mu nejlépe vyhovuje. Pro takové rozhodnutí musí ovšem mít dostatek kvalitních informací. Nepostradatelná jsou především všechna lékařská vyšetření vypovídající o zdravotním stavu pacienta – právě jejich výsledky nejvíce ovlivňují výslednou volbu vhodné náhrady ledvin.

Obecně je upřednostňována příbuzenská (případně kadaverózní) transplantace, která slibuje také největší kvalitu života pacienta. V případě nutnosti zahájení dialýzy jsou obě metody (peritoneálníkrevní dialýza) rovnocenné.

HEMODIALÝZA

Pro koho je vhodná?

Pokud je pacient vzhledem k stavu svého oběhového systému (krevní tlak, srdeční funkce) schopen snášet dialýzu a lze u něj založit cévní přístup, pak mu nic nebrání zvolit hemodialýzu. Řešením je i pro nemocné, u kterých nelze provádět peritoneální dialýzu s dostatečnou účinností, případně vůbec (malignita v břiše, snížená filtrační funkce peritonea, stomie atd.). Většinou záleží na volbě pacienta, založené na poradě s lékařem.

Výhodou hemodialýzy je, že ji nemocný nemusí provádět sám a mezi jednotlivými dialýzami má pacient zcela volno. Doma není třeba mít žádný přístroj (vyjma domácí hemodialýzy), zásobu dialyzačních roztoků ani prostor pro provádění dialýzy. Cévní vstup v podobě AV fistule nebo graftu umožňuje pacientovi koupat se nejen ve vaně, ale i v moři nebo rybníku (na rozdíl od centrální kanyly). Někteří nemocní oceňují také kontakt s ostatními pacienty v dialyzačním středisku.

U dospívajících jedinců se setkáváme častěji s hemodialýzou, protože fistule ani graft nejsou na těle nijak viditelné. Umožňují tak snazší zapojení do kolektivu vrstevníků i některé typické aktivity (koupání, plavání).

K zamyšlení

Podstupovat hemodialýzu se nedoporučuje pacientům se slabým srdcem, nízkým krevním tlakem nebo špatným stavem cév – pro ně je vhodnější léčba peritoneální dialýzou. Také pokud je pro pacienta důležitá nezávislost, soběstačnost a kontrola nad vlastním průběhem léčby, případně pokud bydlí daleko od dialyzačního střediska a nechce několikrát týdně cestovat, je pro něj peritoneální dialýza lepším řešením. Zejména automatická peritoneální dialýza (APD), prováděná přes noc, dává pacientovi značnou svobodu.

Hemodialyzovaný pacient čelí také většímu kolísání minerálů, dusíkatých a odpadních látek i množství vody v těle než u každodenní břišní dialýzy. Je tedy nutné dodržovat přísnější dietu a vzhledem k rychlejší ztrátě funkce ledvin je omezený i příjem tekutin. Vpichy pro provedení hemodialýzy s sebou nesou nebezpečí infekce.

Často jsou pro pacienta cesty do dialyzačního střediska spolu s výkyvy po odstranění odpadních látek z těla fyzicky i psychicky náročné a pacienti mohou cítit značnou únavu. Dovolená není samozřejmě vyloučena – je možné využít dialyzačních středisek v českých i zahraničních letoviscích. Problémem může být pouze jejich dostupnost a omezená kapacita ve vyhledávaných rekreačních oblastech.

Na druhou stranu, převod z hemodialýzy na peritoneální dialýzu je možný, a to jak ze zdravotních, tak osobních důvodů. Je pouze třeba naplánovat ho několik týdnů předem, které jsou potřeba pro zavedení peritoneálního katetru.

PERITONEÁLNÍ DIALÝZA

Pro koho je vhodná?

Peritoneální dialýza je řešením především pro pacienty, u kterých je založení cévního přístupu problematické, nebo kteří by kvůli slabému srdci či velmi nízkému krevnímu tlaku hemodialýzu špatně snášeli. Volí ji přednostně také pacienti, kteří vyžadují nezávislost na nemocnici či dialyzačních centrech a zdravotnickém personálu (třeba kvůli častému cestování) a jsou schopni podílet se na vlastní léčbě. Vzhledem k pomalejší ztrátě zbytkové funkce ledvin se doporučuje také pacientům čekajícím na transplantaci.

Klíčem k úspěšné peritoneální dialýze je naučit se provádět výměny roztoku v čistém prostředí, které brání zanesení infekce do dutiny břišní. V tom případě může dialýza probíhat téměř kdekoli: doma, na dovolené, nebo i v kanceláři. Pacient nemusí nikam dojíždět, čekají ho pouze pravidelné kontroly zhruba jednou za dva měsíce. Dříve uváděná omezení při koupání s břišním katetrem dnes lékaři spíše vyvracejí.

Peritoneální dialýza udržuje prostředí těla vyrovnané, nedochází k tak razantním výkyvům množství tekutin nebo hladiny minerálních a odpadních látek. Jelikož filtrační schopnost peritonea je omezená a postupně vyhasíná, je následný přechod na hemodialýzu možný a vhodný.

K zamyšlení

I břišní dialýza má své kontraindikace – například četné srůsty peritonea, nádorové postižení pobřišnice, zánětlivé onemocnění střev, urostomie, ileostomie a kolostomie, ale i velká obezita. U diabetiků je nutné sledovat hodnoty glykemie (glukózový roztok se vstřebává do krve a zvyšuje hladinu cukru), rozvoj cukrovky a zvýšení váhy hrozí i u jinak zdravých pacientů.

Pro nesamostatné nebo nespolupracující pacienty může být přílišnou zátěží, při nedůslednosti až zdravotním rizikem. Nejčastější komplikací peritoneální dialýzy je totiž zánět pobřišnice (peritonitida), které se lze účinně bránit pouze správnými výměnami roztoku v čistém prostředí.

Omezujícím faktorem může být uskladnění vaků s roztokem, které je třeba brát s sebou i na dovolenou, v případě APD musí mít pacient s sebou také cycler. Koupání není v dnešní době již zakazováno, ale někteří lékaři z obezřetnosti doporučují raději sprchování doplněné pouze o koupání v moři.

Trvalá přítomnost katetru na těle může některým pacientům způsobovat také psychické potíže zejména v intimním životě. Pacient ale může být kdykoliv – po zvážení zdravotních rizik – z osobních či zdravotních důvodů převeden na hemodialýzu.

TRANSPLANTACE

Pro koho je vhodná?

Transplantace ledviny je formou léčby vleklého selhání ledvin, která je pro tělo výsledně přirozenější než jakákoli forma dialýzy. I přesto má svá úskalí a není ideálním řešením pro všechny pacienty.

Nejvíce je doporučována pacientům se selháním ledvin, kteří již jsou nebo by v nejbližší době museli být dialyzováni. Pacient musí s transplantací souhlasit a být si vědom jejích rizik i přínosů. Poté může absolvovat sérii vyšetření, která určí, zda neexistuje nějaká překážka pro transplantaci a blíže specifikuje parametry pro výběr vhodného dárce.

Nejčastěji pochází transplantovaná ledvina od osoby, která právě zemřela – kadaverózní transplantace, může ji však darovat i zdravý žijící dárce. V zemích našeho kulturního okruhu je přípustná transplantace od příbuzného, tento druh darování ledviny je nazýván příbuzenskou transplantací.

Při transplantaci od zemřelého dárce je pacient zařazen na čekací listinu, která je vedena centrálně pro celou Českou republiku v Koordinačním středisku Praha. Současná průměrná čekací doba se u nás pohybuje kolem 1–2 let.

Výběr při získání kadaverózních ledvin je prováděn automaticky podle několika kritérií:

  • shoda v krevní skupině
  • počet shod v HLA systému (tkáňové charakteristiky podobné krevním skupinám, avšak s mnohem větším počtem kombinací, maximální počet shod je 6)
  • spádové transplantační centrum a bilance mezi odebranými a transplantovanými ledvinami
  • procento protilátek v krvi

Podmínkou je negativní cross-match neboli reakce bílých krvinek dárce a séra pacienta, jehož vzorek je pro tyto účely uložen v Praze.

Ledvina od příbuzných pracuje většinou lépe než ledvina od zemřelých dárců. Důvodem je většinou větší počet shod a lepší stav transplantované ledviny s vyloučením časové prodlevy, která se u ledvin od zemřelých dárců pohybuje kolem 20 hodin. Pravděpodobnost přijetí nové ledviny záleží na věku a také na zdravotním stavu.

Pro:

  • transplantovaná ledvina funguje stejně jako ledvina zdravá
  • pacient se subjektivně cítí zdravější
  • méně přísná dietní omezení
  • absence nutnosti dialýzy
  • výrazné snížení četnosti kontrol u lékaře

K zamyšlení

Transplantaci nelze v žádném případě provést při probíhajících akutních infekcích, u nádorových onemocnění je třeba vyčkat kolem dvou až pěti let od jejich odstranění. U některých ledvinných onemocnění je možnost poškození transplantované ledviny tak veliká, že se transplantace již předem nedoporučuje.

Dalšími kontraindikacemi jsou HIV pozitivita, aktivní tuberkulóza, obezita (BMI vyšší než 35) nebo takový typ postižení (srdce, cévy, orgány), které by příliš komplikovalo průběh transplantace nebo potransplantační dobu. Ani úspěšná transplantace však neznamená vyléčení. Vždy existuje riziko, že tělo odmítne novou ledvinu bez ohledu na počet shod v HLA systému, nicméně statistiky říkají, že až 80 procent kadaverózních ledvin pracuje i po roce od transplantace.

Po transplantaci pacient musí v každém případě užívat zvláštní léky (imunosupresiva), které pomáhají zabránit odmítnutí (rejekci) transplantované ledviny. Užívají se každý den po celou dobu funkčnosti transplantované ledviny. I přes tuto léčbu ale dojde u části transplantovaných k pozvolnému úbytku funkce ledviny. Někteří z nich se opět vrací na některou z forem dialýzy. Žádnou výjimkou už ale dnes nejsou ani opakované transplantace.

Léčba imunosupresivy může mít také určité vedlejší účinky. Imunosupresiva oslabují imunitní systém a tím zvyšují riziko infekcí, některé léky mohou i změnit vzhled pacienta – obličej se stane plnějším, transplantovaný může přibrat na váze, objevuje se akné nebo mastné vlasy. Tyto vedlejší účinky ale nejsou pravidlem.

Dávky imunosupresiv se navíc časem snižují a vedlejší účinky jsou postupně stále méně výrazné. V některých případech mohou určité léky vyvolat i vážnější komplikace, např. šedý zákal, překyselení žaludku nebo onemocnění kyčelního kloubu. Vzácně mohou při dlouhodobém užívání poškodit ledviny nebo játra.

Proti:

  • velký chirurgický zákrok
  • není-li k dispozici živý dárce, musí pacient čekat na dárce kadaverózní ledviny
  • jedna transplantace nemusí vydržet na celý život; tělo může novou ledvinu odmítnout, může se v ní objevit také původní nemoc ledvin
  • nutnost brát léky po zbytek života
  • transplantaci nelze provést v případě akutního infekčního onemocnění (nachlazení, chřipka), aktivní tuberkulózy, maligního nádoru, HIV pozitivity nebo závažného neřešitelného postižení jiných orgánů