Transplantace a podmínky
Rozhovor s profesorem Viklickým: Rekonvalescence po transplantaci ledvin
Pokud dojde k selhání ledvin, přichází pomoc v podobě dialýzy a transplantace ledviny. Přestože slovo transplantace u většiny lidí budí respekt až strach, jde o výkon s relativně rychlou rekonvalescencí a časným návratem k běžnému životu. „Většina pacientů vstane z lůžka druhý den po výkonu a do domácí péče odchází obvykle po desátém dni,“ říká profesor MUDr. Ondřej Viklický, CSc., přednosta Transplantcentra a Kliniky nefrologie Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze.
Medailonek:
Prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.
Přednosta Transplantcentra, Přednosta Kliniky nefrologie a Vedoucí Transplantační laboratoře IKEM.
- Po absolvování Fakulty všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze v roce 1991 nastoupil jako lékař na III. interní výzkumnou základnu IKEM.
- V IKEM pracoval jako lékař na klinickém oddělení a JIP, následně jako zástupce vedoucího klinického oddělení.
- V letech 2002–2005 pracoval jako vedoucí lékař dialýzy a od roku 2005 do 2007 byl vedoucím lékařem klinického oddělení.
- Od roku 2007 je přednostou Kliniky nefrologie v IKEM, od roku 2005 je rovněž vedoucím Transplantační laboratoře.
- V současnosti zastává post předsedy České nefrologické společnosti.
Transplantace je náročný chirurgický výkon, jak probíhá předoperační příprava?
Příprava na transplantaci nevyžaduje žádné náročné přípravy, přesto je vhodné, aby pacienti věděli, co je čeká a co očekáváme my. Základní předpoklad je, že pacienti, kteří jsou zařazováni na čekací listinu, musí být natolik zdraví, aby zvládli samotný výkon a potransplantační péči. To znamená, že k nám jsou referováni pacienti, kteří splňují určitá kritéria a je u nich předpoklad, že operaci zvládnou a budou si užívat transplantovanou ledvinu.
První vyšetření v rámci předoperační přípravy jsou prováděna na dialyzačních odděleních nebo v nefrologických ambulancích, kam pacienti docházejí. Jsou to běžná vyšetření, která jsou následně zpřesňována dalšími testy, mezi které patří vyšetření srdeční katetrizace, tedy zobrazení věnčitých tepen srdečních, které nám ukáže, zda tepny nejsou zúžené, pacienti dále podstupují echokardiografii, to znamená ultrazvukové vyšetření srdce, ultrazvukové vyšetření břicha a běžná laboratorní vyšetření.
Když jsou tato vyšetření v pořádku, přichází na řadu podrobnější imunologické testy, kdy měříme hladiny protilátek v krvi a zjišťujeme typ bílých krvinek. Tyto informace jsou pro nás důležité s ohledem na případné riziko odhojovacích reakcí transplantovaného orgánu. Tyto testy jsou drahé a děláme je na konci série předtransplantačních vyšetření, před vlastním zařazením na čekací listinu.
Žádná speciální vyšetření třeba nejsou?
Pokud je pacient jinak zdravý a jeho jediným zdravotním problémem je selhání ledvin, tak nemusí podstupovat žádné jiné speciální vyšetření. Jiné to je, pokud v minulosti trpěl či aktuálně trpí ještě jiným zdravotním problémem. V tom případě vyšetřujeme danou nemoc, abychom věděli, jak vypadá současný stav. Pokud někdo měl v minulosti infarkt, tak zobrazení tepen bude daleko pečlivější než u screeningových vyšetření.
Pacienti se ptají, zda ženy musejí jít na gynekologii, zda je nutné jít k zubaři a podobně. To jsou běžná preventivní vyšetření a my předpokládáme, že pacient, který se chystá podstoupit transplantaci, o sebe pečuje po celkové stránce svého zdraví. Samozřejmě předpokládáme, že ošetřující lékař pacienta dohlíží na řádné provádění preventivních prohlídek. Nepotřebujeme potvrzení například od stomatologa o těchto vyšetřeních, ale předpokládáme, že dotyčný je sledován. Pacienti, kteří sledováni nejsou, by si měli ve vlastním zájmu daná vyšetření doplnit, ale mít tato vyšetření není podmínkou transplantace.
Co výkon obnáší?
Operace je spojená s celkovou anestezií a většinou trvá od dvou do čtyř hodin. Pooperační péče probíhá na jednotce intenzivní péče, kde pacient pobyde den až čtyři dny. Z lůžka obvykle vstává druhý či třetí den. Poté je přeložen na lůžkové oddělení, kde stráví dalších pět až šest dní. Průměrná doba hospitalizace u transplantace ledviny je v posledním roce jedenáct dní.
Kdy může pacienta poprvé navštívit rodina?
V principu druhý den. V den operace není dobré plánovat návštěvy, pacient potřebuje mít trochu klidu a pečují o něj sestřičky na jednotce intenzivní péče. Od druhého pooperačního dne rodiny pacienty navštěvují bez problému a my s tím nemáme žádnou potíž.
Velké obavy ze strany pacientů jsou, kdy se sami mohou najíst a kdy si mohou dojít na toaletu, jak to je?
Pacient se sám nají od prvního dne, u jídla není potřeba žádná pomoc. Co se týká toalety, je to obdobné. Pacienti mají dva dny zavedenou močovou cévku, během těchto dní se nijak neřeší močení. U stolice je situace trochu jiná, ale nikoli nějak náročná. Při operaci nedochází k otevření dutiny břišní, takže peristaltika a činnost střev se objevuje nultý pooperační den, nejpozději první pooperační den. Zároveň platí, že vstát z lůžka může pacient první až druhý den. Pokud vstane, může si s dopomocí sestry dojít sám na toaletu.
Každá operace je spojena s riziky. Jaká rizika se pojí s transplantaci ledviny?
Pooperační rizika jsou stejná jako u jakékoli jiné plánované cévní operace. Nejčastější komplikací je krvácení, pokud nastane, tak je řešené konzervativně podáváním transfuze a sledováním nebo je řešeno chirurgicky. Mohou se objevit i interní komplikace, ale těm se snažíme předejít předoperačními vyšetřeními. Zmínit lze vzácné plicní embolizace. Zhruba v pěti procentech případů dochází ke zúžení transplantovaného močovodu, což vyžaduje zavedení stentu, kterým moč následně prochází.
Komplikací může být i rozvolnění propojení močovodu do močového měchýře, což může způsobit odtékání moče do okolí. To pacienta může bolet, mnohdy o tom sám ale ani neví. Pokud se toto diagnostikuje, tak pacientovi zavedeme močovou cévku a následně chirurg rozhodne, zda se komplikace bude či nebude řešit chirurgicky. K dalším komplikacím patří vznik ložiska lymfy v okolí štěpu, o tom pacient neví a v naprosté většině komplikace nepotřebuje řešení.
Obávanou komplikací je asi odhojení transplantovaného orgánu…
Ano, toho se bojíme, to je jedna z možných imunologických komplikací, které se vyskytují zhruba do deseti procent případů. K odhojování, kdy organismus nechce přijmout transplantovaný orgán, může dojít během prvních dní, což poznáme ještě během hospitalizace, nebo k němu může dojít i později, po propuštění. To se pak pacient musí vrátit zpátky do IKEM, zde podstoupí biopsii, tedy odběr kousku tkáně z transplantované ledviny, a ze vzorku se vyhodnotí další postup.
Musí po transplantaci pacient držet nějakou dietu?
V období, kdy pacienti docházejí na dialýzu, většinou mají velmi omezený pitný režim a jsou zvyklí pít třeba půl litru tekutin za den. Po transplantaci je to přesně obráceně a je nutné příjem tekutin zvýšit. V nemocnici dostávají infuze, ale i k těm musí dbát na pitný režim, ten je třeba dodržovat i následně, což obnáší vypití dvou až tří litrů tekutin denně. Pro řadu pacientů, kteří byli delší dobu na dialýze, to může představovat problém.
Ve stravování žádné omezení není. Je pravda, že někteří pacienti mohou mít krátce po transplantaci problém s draslíkem, těm říkáme, aby nejedli banány, jahody a podobně, ale na to obvykle bývají zvyklí z dialýzy. Pacienti by neměli držet veganskou dietu. Krátce po operaci by měli přijímat dostatečné množství bílkovin, tedy masa, a to zpočátku spíš více než méně. Dietu drží pacienti pouze vzhledem ke své případné přidružené chorobě. Pokud je pacient diabetik, tak i nadále drží dietu pro diabetiky a podobně.
Jak se má pacient a jeho rodina připravit na péči v domácím prostředí?
Transplantace ledviny není extrémně náročný výkon, tak jak to vidíme u některých nitrobřišních či kardiologických operací, a rehabilitace je poměrně rychlá. K tomu napomáhá i to, že k transplantaci přistupujeme u pacientů, kteří jsou před výkonem v dobré kondici.
Po propuštění domů by měl mít pacient klidový režim a mělo by o něj být postaráno. Měl by mít nakoupeno, uvařeno a podobně. Ale nějakou speciální rekonvalescentní péči nepotřebuje. Máme pacienty, kteří jsou po propuštění v tak dobrém stavu, že si dojdou nakoupit a sami si uvaří, k tomu je vede třeba to, že žijí sami. Ale samozřejmě je lepší, když na pacienta může alespoň v několika prvních dnech někdo dohlédnout. Naprostá většina našich pacientů má uspokojivý sociální status a má funkční okolí, které mu pomáhá.
Pacienti jsou z nemocnice propuštěni průměrně jedenáctý den, což je velice brzy. Jak četné jsou následné kontroly?
Po dobu několika týdnů po propuštění probíhají kontroly dvakrát týdně, následně jednou týdně, pak jednou za čtrnáct dní. Pro mimopražské pacienty je výhodnější, když jedno vyšetření probíhá u nás a druhé v místě bydliště, třeba na dialýze nebo u praktického lékaře. Pacienti, kteří jsou z Prahy, chodí na kontrolu k nám. Pooperační sledování je dané protokolem, podle kterého se postupuje, odebíráme krev, tu posíláme do laboratoře na rozbor.
Výsledky krve pro nás jsou zásadní, vyšetřujeme funkci transplantované ledviny a hladinu imunosuprese, takže víme, kolik v sobě má pacient účinné látky, která potlačuje obranyschopnost organismu, což je zásadní. Tyto parametry sledujeme při každé kontrole.
Vzácně s odstupem po transplantaci u některých pacientů kontrolujeme přítomnost některých virů v organismu. Jde o viry, které jsou typické u pacientů po transplantaci. Pokud se přítomnost virů prokáže, tak nasazujeme léčbu, aby nevznikly komplikace. S postupujícím časem se kontroly prodlužují, po prvním a druhém roce chodí na kontroly po třech měsících.
V souvislosti s tématem transplantace se často mluví o koordinátorkách, jaká je jejich role v době rekonvalescence?
Potransplantační péči zajišťuje zkušený tým, jehož podstatnou součástí jsou zdravotní sestry – koordinátorky. Na koordinátorky pacienti mají kontakt a v okamžiku jakýchkoli potíží je kontaktují, tato pomoc je k dispozici 24 hodin denně. Během noci tuto funkci přebírají sestry a lékaři držící službu. My chceme a potřebujeme vědět vše, co se děje. Pokud má pacient teplotu, bolesti nebo jiné potíže, okamžitě, bez odkladu kontaktuje koordinátorky a ty problém začnou řešit. Pacienti s větším odstupem od transplantace v případě potíží většinou kontaktují své praktické lékaře nebo nefrology z blízkého dialyzačního střediska.
