Jaká je jedna z nejčastějších příčin chronického onemocnění ledvin? Rozhovor s nefrologem Pátkem

Pane doktore, co vás přivedlo ke specializaci nefrologa a proč jste si zvolil lůžkové oddělení?

Ke specializaci nefrologa mě přivedlo moje první zaměstnání na lůžkovém oddělení na Interní klinice ve Fakultní nemocnici v Motole. Tam jsem se z pozice internisty sekával s pacienty s onemocněním ledvin. Následně, poté co jsem získal specializaci internisty, jsem pokračoval tímto směrem, to znamená specializací v oboru nefrologie.

S jakými pacienty se na vašem lůžkovém oddělení nejčastěji setkáváte? Víte třeba, kolik let bylo nejstaršímu? 

U nás se staráme o dospělé pacienty, tedy o pacienty od osmnácti let, to je spodní věková hranice. Naopak nejstarším pacientům bývá přes devadesát let, měli jsme i pacienty staleté. Nicméně nejčastější věkovou skupinou jsou pacienti ve středním až ve vyšším středním věku, od padesáti let výše. 

Jaké jsou nejčastější příčiny chronického onemocnění ledvin vašich pacientů?

Nejčastější příčinou chronického onemocnění ledvin bývá diabetické onemocnění ledvin, které se v některých populacích může týkat až padesáti procent případů pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Dále jsou to pacienti s vysokým krevním tlakem nebo s cévním onemocněním, například s aterosklerózou. To bývají nejčastější faktory, které vedou k chronickému onemocnění ledvin.

Další příčiny, bráno z pohledu celkové populace, jsou vzácnější. Zmínit mohu například polycystické onemocnění ledvin či chronické glomerulonefritidy, což jsou imunologicky podmíněná zánětlivá onemocnění ledvin. 

Medailonek: MUDr. Ondřej Pátek

Co pro sebe může pacient s chronickým onemocněním ledvin udělat, aby u něj nedocházelo ke zhoršování funkce ledvin? Jsou nějaká doporučení?

V prvé řadě je důležité, aby pacienti pravidelně docházeli na kontroly do nefrologické ambulance nebo poradny a dbali na pravidelné užívání předepsaných léků. Dále je důležitá jejich životospráva, zejména dodržování dietních opatření, která mají doporučená a která se liší v závislosti na tom, jak pokročilé onemocnění ledvin mají.

Z dietních opatření je důležité dodržování pitného režimu, omezení příjmu potravin, které obsahují draslík, fosfor a fosfáty. Důležité je také snížení bílkovin ve stravě. Dietní opatření mohou být zpočátku mírná, ale s tím, jak onemocnění pokračuje, může docházet k jejich zpřísnění. Pokud ke zpřísnění dojde, je velmi důležité je dodržovat, to proto, aby nedocházelo k dalšímu zhoršování zdravotního stavu a ke vzniku komplikací.Dále je důležité, aby měl pacient dobře léčený krevní tlak, sám si ho kontroloval samoměřením a nespoléhal pouze na kontroly v ambulanci. Kontroly mohou být v intervalu jednou za čtvrt až půl roku. Pacient by měl znát hodnoty svého krevního tlaku průběžně. 

A pokud se pacient léčí s diabetem, je důležité, aby měl toto onemocnění dobře kompenzované a dodržoval opatření, která onemocnění doprovází, a to včetně počítání glykemického indexu potravin, kalkulace potřebné dávky inzulinu a podobně.

Někteří pacienti s akutním selháním ledvin dokonce do nemocnice přicházejí z jiného důvodu, než jsou jejich ledviny. Tím důvodem může být třeba infekce či dehydratace a nález akutního selhání ledvin je u nich vedlejší a není to důvod, pro který do nemocnice přišli.

Jak to je u pacientů s chronickým onemocněním ledvin?

U pacientů s chronickým onemocněním ledvin nebo chronickým selháním ledvin je situace komplikovanější. V Česku je stále problém v tom, že až padesát procent pacientů, kteří skončí na dialýze, není adekvátně léčeno a na dialýzu připraveno. 

Někteří neznají svoji diagnózu chronického onemocnění ledvin nebo diagnózu znají, ale nedochází na kontroly. Jsou i tací, kteří mají chronické onemocnění ledvin, o kterém vědí, ale náhle u nich došlo k akutnímu zhoršení. Což může být z různých důvodů. Ke zhoršení může dojít u již zmíněné dehydratace, po těžké infekci, po rozsáhlejší či komplikovanější operaci a podobně.

Je stále hodně pacientů, kteří do nemocnice přicházejí pozdě, ale nemůžeme říct, že by to bylo vždy jejich pochybení, že by něco zanedbali. Mnohdy jde o souhru náhod a okolností, které vedou k tomu, že dojde ke zhoršení jejich stavu.

Pečujete i o pacienty po transplantaci ledviny?

Na našem pracovišti se s pacienty po transplantaci ledviny běžně setkáváme, a to přesto, že naše klinika není pracovištěm, které by transplantace provádělo. Tito pacienti k nám přicházejí z jiných důvodů, než je transplantace či komplikace přímo s ní spojené. Při péči o tyto pacienty je potřeba pamatovat na to, že po transplantaci užívají imunosupresivní terapii, která může vést k větší náchylnosti k infekcím. Právě infekce bývají častým důvodem hospitalizace těchto pacientů. 

K transplantovaným pacientům je třeba přistupovat individuálně. Při léčbě je u nich například třeba volit širokospektrá antibiotika, je nutné u nich předpokládat rezistenci na antibiotickou léčbu, tedy odolnost bakterií vůči běžným antibiotikům. To souvisí s tím, že tito pacienti antibiotika užívají často, a tak se u nich rezistence snadno vyvine.

Stav transplantovaných pacientů také často konzultujeme s mateřským transplantačním oddělením, v Praze jde typicky o pacienty z IKEM. Ve spolupráci s nefrology této nemocnice upravujeme jejich léčbu i imunosupresivní terapii v závislosti na okolnostech jejich aktuálního zdravotního stavu.
V některých případech, právě s ohledem ke zvýšené náchylnosti k infekcím, transplantované pacienty izolujeme, aby u nich nedošlo k nákaze od okolí. 

Značná část pacientů, kteří jsou na hemodialyzační léčbě, má cévní přístup na horní končetině, takzvanou arteriovenózní fistuli. Pokud pacient tento přístup má, měla by u něj být zvýšená pozornost, aby nedošlo k poškození cévního přístupu například během měření tlaku, při zavádění kanyly nebo během katetrizace. Na to je třeba důsledně pamatovat.

Dalším specifikem dialyzovaných pacientů je postupný pokles tvorby moči. Pacienti na dialýze mohou již mít výrazně sníženou tvorbu moči, a tak u nich nemůžeme využívat standardní léčebné postupy. Nemůžeme jim například dávat velké objemy infuzí, dbát na bilance tekutin. Dále musíme redukovat dávky některých léčiv, aby nedošlo k jejich nahromadění v těle, a tím nevzniklo zvýšené riziko nežádoucích účinků. Dále řešíme metabolické komplikace chronického onemocnění ledvin a chudokrevnost, která je u dialyzovaných častá. Všechna péče musí být vedena s ohledem na sníženou funkci ledvin tak, aby léčba pacientovi neublížila. 

Zmínil jste, že pacienti s chronickým onemocněním ledvin mají často i další chronická onemocnění, konkrétně diabetes a vysoký krevní tlak. Jak probíhá spolupráce specialistů, kteří se starají o tyto pacienty?

U dialyzovaných pacientů léčících se s diabetem je typické, že nemůžeme použít všechny léky, které jsou běžně k léčbě diabetu používány. Některé jsou přímo kontraindikované, protože mohou mít nežádoucí účinky nebo sníženou efektivitu. U těchto pacientů spolupracujeme s diabetology z našeho diabetologického centra a konzultujeme s nimi nastavení léčby našich pacientů. Některé pacienty je třeba převést z léčby, jakou roky užívali, na aplikaci inzulinu. S tím souvisí i potřebná edukace, jejich zaškolení ve využívání glukometrů, senzorů a podobně.

Léčbu vysokého krevního tlaku jako nefrologové většinou zvládáme sami. I zde je třeba ale dbát pozornosti, protože některé léky na tlak mohou u pacientů s onemocněním ledvin mít jiný účinek, mohou vyvolat nežádoucí účinky. Pacienti na dialýze často nereagují na běžně podávané léky na léčbu hypertenze standardně a je u nich potřeba využít kombinace několika léků dohromady, aby došlo k dostatečné a bezpečné korekci hodnot krevního tlaku.

Dnes se klade velký důraz na komunikaci mezi lékařem a pacientem. Jak to vnímáte vy, je podle vás komunikace s pacientem součástí úspěšně vedené terapie? 

Toto je třeba pacientům opakovaně zdůrazňovat a vysvětlovat. Je třeba jim vysvětlovat důsledky, je třeba je upozorňovat na to, co může nastat za deset, dvacet let, pokud nebudou dostatečně pečovat o své zdraví. To samé platí u dietních omezení při diabetu. Pacienti si mohou myslet, že jsme příliš restriktivní v našich doporučeních. Mohou mít za zlé, že lékař diabetikovi zakazuje sladkosti a pacientům s hypertenzí zakazuje konzumaci slaných potravin. Tento zákaz, tato doporučení nedáváme proto, že bychom chtěli pacienty bezúčelně omezovat, ale protože víme, že omezení soli pod 5 gramů za den má dlouhodobé benefity. Je třeba pacientům vysvětlit, že je to ku prospěchu jejich zdraví, ale že to uvidí až za mnoho let.

Co byste vzkázal pacientům, kteří se právě dozvěděli diagnózu selhávání ledvin? 

V současné době došlo ke značnému pokroku v léčbě chronického onemocnění ledvin, máme k dispozici stále více nových léků na léčbu i na zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin. To je pozitivní, protože diagnóza chronického onemocnění ledvin nemusí znamenat, že pacient automaticky směruje k dialýze. Pokud bude mít pacient dobře léčené základní onemocnění ledvin a komplikace, které k tomuto onemocnění patří, je možné progresi nemoci zpomalit a oddálit nutnost dialýzy i o několik let. V případě, že by docházelo ke zhoršování funkce ledvin, tak možnost dialýzy již v současné době neznamená trvalou invalidizaci.

Pacienti, kteří jsou dialyzovaní, jsou schopni nadále studovat, pracovat a zakládat rodinu. Není problém zařídit tzv. prázdninovou dialýzu, aby pacient mohl cestovat, nebo je i možnost mít dialýzu doma – u peritoneální dialýzy je to pravidlem, u hemodialýzy je to v současné době také již opět možné. Pokrok je i v oblasti transplantace ledviny. Transplantace a s ní související imunosupresivní terapie je v současné době pokročilá, bezpečná a transplantovaní pacienti jsou schopni vést plnohodnotný život.

Diagnózu chronického onemocnění ledvin bych dnes nepovažoval za zdrcující informaci, protože máme mnoho možností, jak pacientům s tímto problémem pomoci a jak je léčit v případě, že u nich začne docházet či dojde k selhání ledvin.

Petra Hátlová