Glomerulopatie

Glomerulopatie tvoří největší část chorob v nefrologii a jsou také jednou z nejčastějších příčin chronické ledvinné nedostatečnosti či ledvinného selhání. Jde o stav charakterizovaný nehnisavými zánětlivými změnami membrány glomerulů (filtračních tělísek), v nichž dochází k filtraci krve a vzniku primární moči.

Onemocnění glomerulů ledvin může mít na svědomí mnoho faktorů. Nejčastěji jde o poškození imunopatologického charakteru, významnými činiteli jsou ale i vrozené nemoci (Alportův syndrom), metabolická onemocnění (diabetes) či vaskulární změny (hypertenze).

Vzhledem ke komplikovanému členění glomerulopatií se zde opřeme o základní členění, na kterém se shoduje většina lékařů:

• glomerulopatie imunopatologicky podmíněné (tzv. glomerulonefritidy)
• neimunitně podmíněné glomerulopatie

Imunopatologicky podmíněné procesy

se podílejí na většině glomerulárních onemocnění. Možným imunologicky podmíněným postižením glomerulů je poškození vytvářením depozit imunitních komplexů (imunokomplexů antigen+protilátka) ať už přímo v místě poškození nebo docestovaných z periferní cirkulace (v takovém případě je antigenem virus či bakterie). Jedná se tedy o akutní postinfekční glomerulonefritidy (viz níže).
V případě prvém se antigen nachází v místě, kde se imunokomplexy tvoří (tedy přímo v glomerulu). Takový antigen je normální složkou glomerulu a imunitní systém pak patologicky reaguje proti vlastním buňkám/strukturám těla (autoimunitní onemocnění). S tímto jevem se setkáváme například u systémového lupusu erytematodes, Goodpasterova syndromu (viz níže), ANCA-pozitivní glomerulonefritidy (lze zařadit i do vaskulitid, více ve stejnojmenném oddílu) nebo membranózní glomerulonefritidy (viz níže) či IgA nefropatie.

Akutní postinfekční glomerulonefritidy / Parainfekční glomerulopatie I Glomerulopatie se někdy vyvine rychle v souvislosti s infekcí jiných částí těla. Akutní post-streptokoková glomerulonefritida se může objevit po angíně nebo vzácněji po impetigu – kožním infekčním onemocnění. Bakterie streptokoka nepostihuje ledviny přímo, ale infekce může stimulovat imunitní systém k nadprodukci protilátek. Protilátky kolující v krvi se usazují v glomerulech a vedou k jejich poškození.

Akutní post-streptokoková glomerulonefritida se projevuje náhlým objevením otoků, zmenšeným objemem moči – oligurií, přítomností krve v moči – hematurií. Testy pak odhalí přítomnost velkého množství bílkovin v moči. Nárůst močoviny a kreatininu v krvi svědčí pro poškození filtračních schopností ledvin. Často je stav komplikován vysokým krevním tlakem, který dále poškozuje ledviny.
Akutní post-streptokoková glomerulonefritida je nejčastější v dětském věku mezi 3 až 7 lety, ale objevit se může v kterémkoliv věku. Je častější u chlapců. Většinou nemoc trvá krátkou dobu a ledviny se obvykle po této nemoci uzdraví. Avšak v některých případech poškození ledvin může již zůstat nezvratné a stav pak vyžaduje náhradu funkce ledvin dialýzou nebo transplantací.

Bakteriální endokarditida – infekce vnitřní tkáně srdce je rovněž často spojena s chronickou glomerulopatií. Mechanismus, jakým jsou ledviny přesně postihovány, není úplně znám. Hlavním léčebným opatřením je léčba základního onemocnění – srdeční infekce. Poškození může vést až k chronickému selhání ledvin. HIV, virus, který způsobuje AIDS, rovněž může způsobit glomerulopatii. 5 až 10 % s HIV infekcí dospějí do selhání ledvin často dokonce dříve, než se projeví AIDS v plné síle. Glomerulopatie spojená s HIV se nejdříve projeví jako těžká proteinurie a rychle progreduje (během 1 roku) k selhání ledvin. Léčebně se toto postižení jen velmi špatně a omezeně dá ovlivnit. Běžné postupy s použitím imunosupresivní terapie u těchto pacientů jsou vzhledem na přítomnost chronické virové infekce nebezpečné.

Goodpastureův syndrom je způsoben protilátkami, které se vážou na buňky v ledvinách a plících. Častým prvním příznakem je vykašlávání krve. Zatímco poškození plic je většinou povrchní, poškození ledvin bývá rychle probíhající a trvalé. Postihuje spíše mladé muže, ale nevyhýbá se ani ženám, dětem nebo i starším dospělým. Terapie zahrnuje imunosupresivní léčbu k potlačení tvorby autoprotilátek a plasmaferézu – očišťovací metodou, při níž jsou protilátky odstraňovány z krve.

Membranózní glomerulopatie je po diabetické nefropatii druhou nejčastější příčinou nefrotického syndromu u dospělých. K potvrzení diagnózy membranózní nefropatie je nutné bioptické vyšetření ledviny. Nález ve vzorku prokazuje usazeniny bílkovin imunitního systému v membráně glomerulů. U 3/4 případů se opět jedná o tzv. idiopatickou membranózní glomerulopatii, při níž není příčina onemocnění zřejmá. U zbývající 1/4 případů je nemoc projevem systémového onemocnění, jako systémový lupus erytematodes, infekční hepatitis B nebo C a některé druhy rakoviny. Rovněž užívání některých léků jako penicilamin, zlato nebo captopril může být spojeno s membranózní nefropatií.
Menší část pacientů (20–40 %) po delší době nemoci – většinou po desetiletích – dospěje do stadia selhání ledvin. U většiny pacientů nemoc trvá léta bez změny funkce ledvin. U části asi 20 % dojde dokonce ke spontánnímu vymizení nemoci. Proto jsou i názory na to, jak agresivně nemoc léčit, různé. Léky ze skupiny ACE inhibitorů a blokátorů AT receptoru jsou používány ke snížení proteinurie. Další léky jsou užívány ke kontrole krevního tlaku a k odstraňování otoků. Jen u části nemocných má význam použití kortikoidů. Další imunosupresivní terapie se zkouší u pacientů s progresivní formou nemoci.

Neimunitně podmíněné glomerulonefritidy a poškození

Jsou způsobeny nejčastěji hemodynamickými faktory (kvalita a viskozita krve, rychlost proudění krve, krevní tlak atd. a akcelerace aterosklerózy). Kapiláry v glomerulech se snaží tyto jevy kompenzovat, hypertrofují (zvětšují se) nebo časem pod přetížením kolabují až sklerotizují (uzavírají se tzv. hyalinními insudáty – materiál zužující cévní lumen). Nefunkční glomeruly tak způsobí o to větší vytížení glomerulů funkčních a celý proces se umocňuje. Tato problematika úzce souvisí s glomeruloskle­rózou, které je věnovaný samostatný oddíl.