Proč je mi indikována dialýza/transplantace?

Při správné funkci vylučovacího systému jsou z těla odváděny odpadní látky metabolismu. Pokud ledviny nepracují dostatečně, dochází k hromadění těchto látek v těle a v podstatě k vnitřní otravě organismu.

Tato otrava se může vyvíjet postupně a pacient si mnohdy nemusí povšimnout žádných příznaků snižující se funkce ledvin (v některých případech až do ztráty téměř 90 % funkce), stejně tak může ale dojít i k náhlému selhání ledvin. Nemocí vedoucích k takovýmto stavům poškození ledvin je mnoho, více o některých z nich najdete ZDE.

Proč je mi indikována dialýza?

Právě ve chvíli, kdy se tělo již nedokáže samo zbavit odpadních zplodin metabolismu, je třeba funkci ledvin nahradit. Existují dvě obecně přijímané možnosti – dialýza zajišťuje čisticí funkci ledvin, nezastoupí však řadu dalších životně důležitých funkcí, např. stimulaci tvorby červených krvinek produkcí erytropoetinu. Proto se za určitých okolností přistupuje u vhodných pacientů k druhé možnosti – transplantaci ledviny (viz níže).

U malé části nemocných, kteří dospějí do stádia náhrady funkce ledvin, stojíme před otázkou, zda vůbec dialýzu začínat. Jedná se především o pacienty, pro něž jsou selhávající ledviny jen jednou z řady těžkých nemocí (generalizované rakovinné onemocnění, konečné selhání jater, selhání srdce). Stejná situace může nastat u pacientů, jejichž psychický stav jim neumožňuje vnímat a nejsou schopni ani té nejzákladnější spolupráce.

V těchto výjimečných případech je nutné spolu s pacientem, případně jeho blízkými, zvážit, zda zahájení dialýzy přinese nemocnému užitek, nebo zda naopak nepovede k dalšímu zhoršení kvality života. Pokud dojdeme k rozhodnutí, že dialýza není pro pacienta přínosná, pokračujeme v konzervativní léčbě spočívající v kontrole příjmu tekutin, dietních opatřeních a tišení bolestí.

Přesný stav nedostatečnosti ledvin, při němž je již nutno zahájit dialýzu, není přesně stanoven. V dnešní době je nicméně dialyzační léčba dostupná v podstatě všem, kdo ji potřebují, a tak se zahajuje mnohem dříve, než v minulosti (nebývalo neobvyklé, že pacient se mnohdy s těžkým ledvinným selháním na dialýzu ani nedostal).

Indikačními kritérii zahájení dialyzační léčby se zabývají například evropská doporučení, tzv. European Best Practice Guidelines, zveřejněná v r. 2002 v časopisu Nephrology, Dialysis, Transplantation.

Tato doporučení upřednostňují určování funkce ledvin z aritmetického průměru clearance kreatininu a urey oproti samotnému určování očistné funkce ledvin pomocí clearance kreatininu, protože získaná hodnota může být u pacientů s pokročilou ledvinovou nedostatečností kvůli zvýšené sekreci kreatinu v tubulech (čili až za filtračními tělísky) až dvojnásobně vyšší než ve skutečnosti. Je také nutné mít na paměti, že hladiny těchto odpadních látek jsou závislé na mnoha dalších faktorech, zvláště na stravě nemocného a stavu jeho výživy.

Výpočet

aritmetický průměr clearance endogenního kreatininu a urey = (U/t * 3600) * (U urea/P urea + U kreat * 1000/P kreat)/2 * 1,73/BSA, kde U je objem moči v ml, t je doba sběru moči v hodinách (násobeno 3600 pro převedení na sekundy), U urea = koncentrace urey ve vzorku sbírané moči v mmol/l, P urea = koncentrace urey v séru, U kreat = koncentrace kreatininu ve vzorku sbírané moči v mmol/l (násobená 1000 pro převod na stejnou jednotku jako P kreat, tedy µmol/l), P kreat = koncentrace kreatininu v séru v µmol/l, BSA je tělesný povrch v m2 a 1,73/BSA = přepočet na standardní tělesný povrch 1,73 m2.

Hodnoty pro zahájení dialýzy:

GF pod 0.25 ml/s/1,73m2

a současně je přítomen jeden nebo více z následujících příznaků:

• symptomy nebo známky uremie
• nelze kontrolovat stav tekutin nebo krevní tlak
• postupné zhoršování stavu výživy

GF mezi 0.17 a 0.13 ml/s/1.73m2

• doporučuje se zahájit dialýzu plánovaně v této době

GF pod 0.10 ml/s/1.73 m2

• dialyzační léčba musí být zahájena neprodleně nezávisle na přítomnosti symptomů

Neexistuje-li ve zdravotním stavu pacienta žádná kontraindikace (např. těžké srdeční onemocnění) a pacient se zákrokem souhlasí, může u něj být provedena transplantace. V takovém případě je pacient dialyzován především kvůli čekání na vhodného dárce.

Pokud je v pacientově okolí vhodný živý dárce (osoba starší 18 let, která chce nezištně poskytnout tento orgán svému příbuznému či jinak blízké osobě), může být pacient operován ještě před nutným zahájením dialýzy. Více o indikaci transplantace (viz níže).

Dialýza bývá indikována také u pacientů, u kterých došlo po transplantaci k selhání štěpu. Překlene se tím doba, než se najde další vhodný dárce. Jen u velmi malého počtu transplantovaných je riziko selhání dalšího štěpu natolik vysoké, že další transplantace už není doporučena.

Tito pacienti jsou pak, stejně jako pacienti s jinými kontraindikacemi, doživotně léčení dialýzou a i přes nemožnost podstoupení transplantace mnohdy žijí opravdu plnohodnotným a aktivním životem.

Proč je mi indikována transplantace ledviny?

Nefrologicky nemocný pacient podstupuje dlouhodobé sledování v nefrologické ambulanci, jehož účelem je především kontrola funkce ledvin. Pokud se onemocnění zhoršuje a lze očekávat, že by mohlo dojít přímo k selhání ledvin, navrhne lékař pacientovi možnost transplantace. Pokud pacient se zákrokem souhlasí, následuje předtransplantační vyšetření, které má za úkol zjistit, zda pacient vůbec může vzhledem ke svému zdravotnímu stavu transplantaci podstoupit (kontraindikací je HIV pozitivita, těžké srdeční onemocnění atd.).

První volbou bývá obvykle dárce v blízkém okolí pacienta (transplantace od žijícího dárce). Ledvinu může darovat osoba starší 18 let z kruhu příbuzných nebo blízkých přátel. Základním předpokladem je přitom maximální shoda dárcovy krve a tkáně s krví a tkáněmi příjemce. Tato shoda brání imunitnímu systému, aby bojoval proti nové ledvině jakožto cizímu tělesu. V případě nalezení vhodného dárce je transplantace provedena co nejdříve, v ideálním případě ještě předtím, než je nutné zahájit náhradu funkce ledvin dialýzou.

Pokud není vhodný dárce nalezen v pacientově okolí, musí být kandidát na transplantaci zařazen na tzv. čekací listinu. Přestože Česká republika se pohybuje na předních místech v počtu transplantací kadaverózních ledvin (od zemřelých) na milion obyvatel, pohybuje se současná průměrná čekací doba kolem 1–2 let.

Čekací listina je vedena centrálně pro celou Českou republiku v Koordinačním středisku transplantací v Praze. Automatický výběr při získání kadaverózních ledvin je prováděn podle následujících kritérií:

• shoda v krevní skupině
• počet shod v HLA systému (tkáňové charakteristiky podobné krevním skupinám, avšak s mnohem větším počtem kombinací, maximální počet shod je 6)
• spádové transplantační centrum a bilance mezi odebranými a transplantovanými ledvinami
• procento protilátek v krvi

Podmínkou je negativní cross-match (reakce bílých krvinek dárce a séra příjemce, jehož vzorek je pro tyto účely uložen taktéž přímo v Praze).

Samotná transplantace se provádí neodkladně ve chvíli, kdy je k dispozici vhodná ledvina, náhradu funkce ledvin do té doby obstarává většinou peritoneální dialýza nebo hemodialýza.

Pravděpodobnost úspěšného přijetí nové ledviny záleží na mnoha faktorech, včetně věku a zdravotního stavu pacienta. Statistiky uvádějí, že až 80 % transplantovaných ledvin je po roce od transplantace funkčních, po 10 letech je to stále více než polovina. Ledvina od příbuzného dárce však většinou pracuje lépe než ledvina od zemřelých dárců. Důvodem bývá větší počet shod a lepší stav transplantované ledviny s vyloučením časové prodlevy, která se u ledvin od zemřelých dárců pohybuje kolem 20 hodin.

Úměrně s délkou čekací doby na ledvinu a tím pádem i delším trváním dialyzační léčby se úspěšnost transplantací poněkud snižuje. Transplantace provedené před zahájením dialýzy či krátce po ní (většinou jde právě o transplantace od žijícího dárce z okolí pacienta) jsou výrazně úspěšnější, proto se doporučuje transplantaci zvažovat už během návštěv nefrologické ambulance, tedy dříve, než je nutno dialýzu opravdu zahájit.