dialýza

Dobrý den, na podobný dotaz jsem právě odpovídal: Není jedna hladina kreatininu, která určuje čas zahájení dialýzy. Hladina kreatininu totiž neukazuje pouze funkci ledvin, ale je ovlivněna celkovým stavem pacienta. Zrovna dnes jsem objednal pacienta k zahájení dialýzy s kreatininem 350, s projevy uremie: zhubnutí o 20 kg za poslední rok, anemií, nechutenstvím. Naopak mám v ambulanci pacienty s kreatininem přes 500, kteří ještě nějakou dobu dialýzu potřebovat nebudou.

Pro zahájení dialýzy je důležité přesné změření funkce ledvin - například z přesného sběru moči nebo odhadem z hladiny kreatininu a cystatinu C v krvi a současně posouzení klinického stavu. U starších pacientů, méně mobilních se často setkáváme s falešným nadhodnocením funkce ledvin jen na základě hladiny kreatininu. 

Není jedna hladina kreatininu, která určuje čas zahájení dialýzy. Hladina kreatininu totiž neukazuje pouze funkci ledvin, ale je ovlivněna celkovým stavem pacienta. Zrovna dnes jsem objednal pacienta k zahájení dialýzy s kreatininem 350, s projevy uremie: zhubnutí o 20kg za poslední rok, anemií, nechutenstvím. Naopak mám v ambulanci pacienty s kreatininem přes 500, kteří ještě nějakou dobu dialýzu potřebovat nebudou. Pro zahájení dialýzy je důležité přesné změření funkce ledvin - například z přesného sběru moči nebo odhadem z hladiny kreatininu a cystatinu C v krvi a současně posouzení klinického stavu.  U starších pacientů, méně mobilních se často setkáváme s falešným nadhodnocením funkce ledvin jen na základě hladiny kreatininu. 

Podle současných doporučení nejmenší dialyzační dávka je 3x 4 hodiny. Účinnost dialýzy může být na některých dialyzačních přístrojích kontrolována průběžně při každé dialyzační proceduře. Nejméně jednou za měsíc je účinnost dialýzy kontrolována pomocí odběrů před a po dialýze. Kromě účinnosti dialyzační procedury jsou sledovány další parametry účinnosti léčby, která zahrnuje nejen dialýzu ale i medikamentózní léčbu dalších projevů selhání ledvin, jako jsou kontrola krevního tlaku, anemie, nedostatek železa, vysoké hodnoty fosforu apodobně. 

Pokud má pacient velké váhové přírůstky, pak o tom samozřejmě lékaři vědí nebo tuší. Pacienti s vysokými váhovými přírůstky mezi dialýzami samozřejmě trpí při dialýze nevolností, poklesy krevního tlaku a podobně. Úloha zdravotníků je pacienty edukovat o následcích vámi popisovaného chování. Závislot na jídle, pití, cukru, nezřízeném příjmu tekutin je často těžko řešitelná a prvním předpokladem je, že si problém pacient přizná a chce jej řešit. Bez toho nepomůžou žádní lékaři ani zoufalí příbuzní. Pití sladkých nápojů u diabetika již samo vypovídá o dosavadním přístupu k doporučované léčbě. Vysazení sladkých nápojů je první doporučeným opatřením u nově zjištěného diabetu. 

Na druhou stranu pán je dospělý, není zbaven svépravnosti a je jeho rozhodnutím, co pro něj v životě je důležité a co ne. Mnozí pacienti velmi špatně snášejí všechny příkazy a omezení. Pokud bude pacient souhlasit, může společný rozhovor mezi pacientem, lékařem a příbuzným prospět v objasnění priorit a očekávání.  Otevřená komunikace je vždy lepší než se tvářit, že žádný problém není. 

Svědění kůže býval na dialýze zásadní problém, který postihoval většinu dialyzovaných pacientů. Se svěděním v různém stupni se setkáváme i dnes, ale od té doby, co pacientům sledujeme dostatečnost dialyzační dávky, jsou dialyzovaní vysoko průtokovými dialyzátory (high-flux) v kombinaci s hemodiafiltrací, mají pod kontrolou hladinu fosforu a vápníku, je výskyt svědění a jeho závažnost výrazně menší. 

Pokud se  svědění objeví, je nuné se svého nefrologa zeptat, zda máte dostatečnou dávku dialýzy (eKt/V nad 1,2), zda jste léčen hemodialfiltrací, jakou máte hladinu fosforu před dialýzou, jakou máte hladinu vápníku před a po dialýze. Pokud je vše dobře nastaveno a přesto svědění trvá, lze si pomoci užíváním léků: začíná se antihistaminiky, pokud nestačí, zkouší se například gabapentin. Doporučují se také tělová mléka. Samozřejmě se za svěděním může skrývat i kožní onemocnění, které nijak s dialýzou nesouvisí. 

Bohužel z popisu nelze určit, o jakou závadu se jedná. Přístroje signalizují celou řadu alarmů a bez znalosti toho, o co konkrétně šlo, nelze situaci posuzovat. Rovněž není jasné, co myslíte znovu nahozením přístroje. Může se jednat jen vypnutí alarmu, úpravu parametrů přístroje. Úplné vypnutí přístroje je nepravděpodobné. Jednoduché provozní alarmy řeší obsluhující sestra, naopak alarmy signalizující nějakou zásadní poruchu řeší servisní technik. 

Vynechání dialýzy 3 dny je zcela běžné - od pátku do pondělí nebo soboty do úterý jsou běžné intervaly, během kterých pacient nemá dialýzu. Projevy apatie, horečky, desorientace mohou být projevy probíhající infekce - sepse, která je komplikací bezprostředně ohrožující život nemocného. Infekční komplikace bohužel tvoří druhou nejčastější příčinu úmrtí dialyzovaných pacientů.  Pokud pacient, který zcela nemočí, ukončí dialyzační léčbu, je průměrné dožití kolem 8 dní bez dialýzy. Samozřejmě záleží na důvodech ukončení dialýzy a dalších nemocech.