Náhrada funkce ledvin a dialýza

Dobrý den. Diabetická nefropatie je progresivní onemocnění, které se vyvíjí léta, vede k pozvolnému zániku funkce ledvin. Pokud Vám na nefrologii již doporučili našití arteriovenózní spojky, pak důvodem je pokročilé selhávání ledvin stadia 4 nebo 5. 

V rámci komplexní léčby nyní relativně krátce používáme léky tzv. glifloziny, které může předepsat diabetolog nebo nefrolog, o kterých víme, že jejich dlouhodobé užívání může vést ke zpomalení, nikoliv zastavení diabetické nefropatie. Předpokládám, že léčbu máte vedenou svými lékaři - diabetologem, nefrologem, a ti Vám jistě rádi vysvětlí, zda glifloziny už máte ve své léčbě, případně proč nemohou konkrétně Vám být předepsány. 

Odpověď na otázku "kde vlastně začít" není, protože nemoc stejně tak léčba již dávno probíhá, jen Vám teprve nyní dochází, že stupeň poškození již vyžaduje další krok: přípravu k náhradě funkce ledvin. 

Našití shuntu je vhodné, protože trvá nějakou dobu, než se po našití shuntu dá žíla napichovat. Naopak připravený shunt neznamená automaticky, že pacient zahajuje dialýzu. Naopak pacient dále chodí na kontroly, je maximalizována konzervativní léčba, která řeší projevy nedostatečnosti ledvin: kontrola krevního tlaku, cukru, tuků, kontrola a léčba anemie, metabolické acidózy, poruch kostního metabolismu, kontrola hydratace. K dialýze je přistoupeno až v případě klinických potíží nebo kritických laboratorních hodnot. V tu dobu je připravený shunt k nezaplacení. 

Funguje to tak, že dárce pro pacienta léčeného na dialyzačním středisku se obrátí na dané dialyzační středisko. Tam proběhnou základní vyšetření - jak příjemce tak dárce a pokud z medicínského hlediska transplantaci nic nebrání, pak jsou oba objednáni do spádového transplantačního centra, kde proběhnou poslední nutná vyšetření a jsou-li v pořádku, je naplánována operace. 

Přehled transplantačních center a počty výkonů jsou zveřejněny na stránkách Koordinačního střediska transplantací: Transplantacni-aktivita-v-CR-12_2022_.pdf (kst.cz)

Existují diagnostické papírky, které namočením v moči umí signalizovat změnou barvy přítomnost bílkoviny, krve, cukru, ketonů a pH v moči.  Samovyšetření se doporučuje u některých nemocí, kdy si pacient doma sám kontroluje přítomnost bílkoviny v moči a v případě objevení se bílkoviny jsou nasazovány určité léky, kterými je pacient léčen. Pomocí papírků však nejste schopni vyšetřit funkci ledvin, to lze jen z odběru krve. 

Týdenní čekací doba na objednané ultrazvukové vyšetření je pro většinu zdravotnických zařízení běžnou čekací dobou. Pokud máte žádanku od lékaře, můžete se zkusit objednat na jakémkoliv pracovišti, poskytující stejný druh vyšetření a má smlouvu s Vaší zdravotní pojišťovnou. Pokud Váš lékař dojde k závěru, že Váš zdravotní stav vyžaduje urgentní vyšetření, nebo se Vaše potíže zhorší natolik, že budou vyžadovat ošetření na oddělení urgentní medicíny, provedou Vám zřejmě vyšetření dříve. 

Dobrý den. 

stav, který popisujete ukazuje na uremické příznaky, tedy známky velmi pokročilého selhání ledvin. Jediným řešením je zahájení dialyzační léčby. Dialyzační léčbu nelze zahájit bez cévního přístupu. Pokud nemá pacient funkční arteriovenózní spojku, je nyní nutno urychleně zajistit pacienta permanentním hemodialyzačním katetrem a zahájit dialyzační léčbu. Tu lze zahájit i ve stejný den, kdy je zaveden katetr. Arteriovenózní spojku lze pak řešit později až po stabilizaci stavu nemocného. 

Pokud by se nedařilo zavedení permanentního dialyzačního katetru, a nebo by pacient volil jako první možnost peritoneální dialýzu, pak je možno zavést peritoneální dialyzační katetr do dutiny břišní a zahájit peritoneální dialýzu. Tuto variantu však nenabízejí všechna dialyzační střediska. Viz mapka: Česká nefrologická společnost

Transplantace je jistě nejlepší forma léčby selhání ledvin, ovšem ve stavu, o kterém píšete nepřichází do úvahy: pacient musí být stabilizován, vyšetřen, musí být schopen operace a nesmí mít žádnou kontraindikaci k transplantaci. Teprve pak se může řešit případné dárcovství ledviny. 

Zvýšený kreatinin není nemoc. Kulturisti, zápasníci, siloví sportovci s vysokým až extrémním příjmem bílkovin a masa, a navíc s velkou svalovou hmotou mají zcela běžně hodnoty kreataninu. Protože eGF (odhadovaná glomerulární filtrace) se počítá z hladiny kreatininu, proto musí automaticky vycházet v dolních hranicích normy. Norma pro eGF je odlišná od GF vypočítané ze sběru moči. Zatímco GF ze sběru moči má dolní hranici kolem 1,3 ml/s = 78ml/min, eGF nad 1ml/s = 60 ml/min je považována za normální, byť nevylučuje skutečné snížení funkce ledvin. Vzhledem k normálnímu cystatinu C lze u vás předpokládat normální funkci ledvin. 

Občas podobné pacienty praktický lékař odesílá k nefrologickému vyšetření. My pak necháme pacienta sbírat moč 24 hodin a z výsledků moči (a krve) dokážeme velmi přesně zjistit jak funkci ledvin, tak množství přijímané bílkoviny za 24hodin a množství přijaté soli.

Nefrologické ambulance fungují jako specializovaná zdravotnická péče. Základní vyšetření ledvin bez problémů zvládne Váš praktický lékař: vyšetření moči, vyšetření krve na hladinu močoviny a kreaitninu se provádí v rámci většiny běžných preventivních a předoperačních vyšetření a provádějí se v rámci vyšetření nejrůznějších potíží pacienta. V některých případech je základní vyšetření doplněno o vyšetření ultrazvukem. Teprve když tato vyšetření ukazují patologické odchylky, jako jsou například přítomnost bílkoviny nebo krve v moči, známky snížené funkce ledvin z krevního odběru, jsou pacienti odesíláni k nefrologickému vyšetření. 
 

K prvnímu vyšetření na nefrologické ambulanci je nutné mít doporučení jiného ošetřujícího lékaře. Samoplátce běžně nevyšetřujeme, protože všichni naši občasné jsou klienty nějaké zdravotní pojišťovny, která v indikovaných případech vyšetření hradí.