Náhrada funkce ledvin a dialýza

Dobrý den,

otoky horních končetin a břicha u dialyzovaného pacienta nejsou typickým projevem „špatně fungující lymfy“ a měly by být co nejdříve vyšetřeny Vaším nefrologem.

U pacientů na hemodialýze může být příčin několik:

- nadbytek tekutin v organismu,
- zhoršená srdeční funkce,
- nízká hladina albuminu (bílkoviny) v krvi,
- porucha odtoku žilní krve v oblasti centrálních žil, zejména pokud byl nebo je zaveden dialyzační katétr,
- méně často skutečná porucha lymfatického odtoku.

Zajímavé je, že popisujete výrazné otoky rukou a břicha, zatímco nohy oteklé nejsou. Takové rozložení otoků není pro běžné převodnění zcela typické a mohlo by ukazovat na problém s návratem krve nebo lymfy z horní poloviny těla. Proto by bylo vhodné zhodnotit typ cévního přístupu, který používáte k dialýze (fistule, graft, katétr), a případně doplnit ultrazvukové nebo jiné cévní vyšetření.

Doporučuji co nejdříve informovat svůj dialyzační tým o:

- rozsahu a trvání otoků,
- případném přírůstku hmotnosti mezi dialýzami,
- dušnosti,
- pocitu napětí břicha,
- otocích obličeje nebo krku.

Bez vyšetření bohužel nelze určit příčinu ani doporučit konkrétní léčbu. Pokud se otoky rychle zhoršují nebo se přidává dušnost, je vhodné řešit situaci neodkladně.

Dobrý den,

potíže, které popisujete při zvýšení průtoku krve nad 250 ml/min, nejsou běžné a určitě je vhodné je podrobně probrat s Vaším nefrologem a personálem dialyzačního střediska.

Příznaky jako pokles krevního tlaku, nával horka, pocení a pocit nedostatku vzduchu mohou mít různé příčiny. Nemusí souviset přímo s metodou HDF, ale například s rychlostí ultrafiltrace, nastavením dialýzy, stavem cévního přístupu, srdeční funkcí nebo individuální reakcí organismu na vyšší průtoky.

Obecně platí, že HDF lze provádět i při nižších průtocích krve, pokud je léčba dostatečně účinná a pacient ji dobře toleruje. Vyšší průtoky obvykle umožňují dosáhnout většího konvekčního objemu a některých výhod této metody, ale není vhodné za každou cenu usilovat o vysoké hodnoty, pokud vyvolávají závažné obtíže.

Přechod z hemodiafiltrace na klasickou hemodialýzu proto nebývá automaticky nutný. Nejprve je vhodné zjistit, zda lze:

- upravit parametry HDF,
- snížit rychlost ultrafiltrace,
- upravit celkovou délku dialýzy,
- zkontrolovat cévní přístup a jeho průtok,
- případně vyloučit jiné příčiny obtíží, zejména kardiovaskulární.

Pokud se ukáže, že potíže souvisejí skutečně s HDF a přetrvávají i po úpravě parametrů, může být v některých případech vhodné vrátit se ke klasické HD. Toto rozhodnutí by však mělo vycházet z celkového posouzení Vašeho stavu a účinnosti dialýzy. 

Doporučuji proto požádat svého nefrologa o rozbor průběhu dialýz právě v době, kdy se obtíže objevují. Důležité bude zjistit, zda dochází ke změnám krevního tlaku, objemu tekutin, saturace kyslíkem nebo jiných parametrů. Přeji Vám, aby se podařilo najít nastavení dialýzy, které bude účinné a zároveň dobře snášené.

Zvýšení krevního tlaku během hemodialýzy je sice méně časté než pokles tlaku, ale u některých pacientů se skutečně vyskytuje. Označuje se jako intradialyzační hypertenze. Příčin může být několik a bez znalosti Vašich dalších onemocnění, hmotnosti před a po dialýze, nastavení přístroje a užívaných léků nelze určit, která z nich je rozhodující.

Mezi možné příčiny patří:

- zadržování tekutin v organismu a nedosažení tzv. suché hmotnosti,
- aktivace hormonálních systémů regulujících krevní tlak během dialýzy,
- složení dialyzačního roztoku,
- některé léky na tlak a jejich časování,
- cévní změny související s chronickým onemocněním ledvin.

Určitě bych doporučil o těchto epizodách podrobně informovat svého nefrologa a dialyzační tým. Je vhodné zkontrolovat opakovaně krevní tlak před dialýzou, během ní i po jejím ukončení a podle výsledků případně upravit nastavení léčby nebo dialýzy.

Zmiňujete také, že Vám někdy pomůže vypít větší množství vody. To je poměrně neobvyklé a samo o sobě to nedokáže vysvětlit skutečnou příčinu zvýšení tlaku. Proto je důležité situaci řešit přímo na Vašem dialyzačním středisku.

Co se týče obnovy funkce ledvin, po šesti měsících dialýzy záleží především na tom, proč byla dialýza zahájena. Pokud šlo o akutní poškození ledvin, k určitému zlepšení dojít může. Pokud však máte pokročilé chronické onemocnění ledvin, je spontánní návrat funkce ledvin méně pravděpodobný.

Skutečnost, že za noc vymočíte přibližně 1 litr moči, je ale příznivá. Řada dialyzovaných pacientů si zachovává určitou zbytkovou funkci ledvin i po zahájení dialýzy. Tvorba moči však sama o sobě ještě neznamená, že ledviny dostatečně čistí krev od odpadních látek.

Doporučuji proto probrat s Vaším nefrologem:

- zda je dosažena správná suchá hmotnost,
- nastavení ultrafiltrace během dialýzy,
- složení dialyzačního roztoku,
- užívané léky na krevní tlak,
- zachovanou zbytkovou funkci ledvin.

V Česku, Evropě a dalším civilizovaném světě je prodej orgánů nezákonný a trestný. Ledvinu můžete pouze darovat bez nároku na peněžní odměnu. 

Přítomnost jen jedné ledviny není překážkou k podání kontrastní látky. Podání kontrastní látky však může zvyšovat riziko akutního poškození ledviny v případě, že funkce ledviny je zásadně snížená. Pokud nefrolog nedal kladné stanovisko, jistě vám důvod vysvětlil. Pokud nevíte, proč tomu tak je, vraťte se na ambulanci zpět a nechte si to vysvětlit. A nebo si přečtěte zprávu, ve které by mělo nesouhlasné stanovisko být vysvětleno. Pokud lékař, který CT vyšetření požaduje dostane doporučení nefrologa, musí zvážit rizika vyšetření a jeho přínos. Pokud očekávaný přínos vyšetření překonává rizika a pokud neexistuje alternativní vyšetření, lékař může CT poté, co vám vysvětlí rizika, přesto doporučit. 

Dietní opatření je vhodné konzultovat na nefrologické ambulanci. Doporučení se totiž mohou zásadně lišit pro jednotlivé pacienty. Zatímco starší pacienti bojují s podvýživou a potřebují přidat bílkovinu, mladší pacienti mohou naopak přijímat zbytečně mnoho bílkoviny. Při vyšetření v ambulanci jsme schopni ze sběru moči za 24 hodin zjistit: 

• kolik pacient přijímá bílkoviny 
• kolik solí 
• kolik ztrácí bilkoviny močí
• kolik ztrácí vápníku, fosforu. 

Ve spojení s výsledky vyšetření krve lze pak konkrétně doporučit, zda přidat nebo ubrat bílkovinu, sůl, vápník, železo a podobně. 

Nejlepší dieta pro CKD 3–4 je mírně snížený příjem bílkovin, nízký příjem soli, kontrola draslíku a fosforu podle laboratorních hodnot, dostatek energie a vyhýbání se ultrazpracovaným potravinám. Jinak platí doporučení pro běžnou populaci. 
Je to dieta, která chrání ledviny, snižuje zánět a zpomaluje progresi onemocnění. Z konkrétních dietních režimů vypadá velmi dobře dieta vycházející ze středomořské diety. 

Dobrý den,  
množství tekutiny, které lze během čtyřhodinové dialýzy bezpečně odstranit, není dáno žádným právním předpisem. Neexistuje ani žádná norma, která by určovala „maximální povolené množství“. Vždy se rozhoduje individuálně podle zdravotního stavu pacienta.

Obecně platí, že bezpečné tempo ultrafiltrace závisí hlavně na tom, jak dobře tělo toleruje pokles objemu – tedy na krevním tlaku, srdci, cévách a hydrataci. Někdo zvládne stáhnout jen to, co přibral (např. 2 kg), jiný bez problémů i více. Rozhoduje lékař a sestry podle průběhu dialýzy.

Důležité je, aby ultrafiltrace nebyla příliš rychlá – to může způsobit pokles tlaku, křeče nebo celkovou slabost. Proto se vždy volí takové množství, které je pro pacienta bezpečné.

Právní předpis, který by určoval konkrétní limity, neexistuje. Jde o odborné doporučení a klinickou praxi, nikoli o legislativu.